Deze website met internetadres http://www.pfizerpro.nl en alle hierop vermelde informatie is uitsluitend gericht op inwoners van Nederland.
Menu
Close
Menu
Close
Patiënten met wildtype ATTR amyloïdose kunnen de ziekte niet doorgeven aan hun familie, in tegenstelling tot patiënten met de erfelijke vorm. Nog een verschil: erfelijke ATTR heeft meestal een duidelijke oorzaak, namelijk een gemuteerd gen dat codeert voor het transthyretine eiwit. Bij het verworven type is dat niet zo duidelijk; amyloïd lijkt zich ‘zomaar’ op te stapelen.1,2
Cardiale betrokkenheid is dé uiting van wildtype ATTR (ATTRwt). Een patiënt met cardiale amyloïdose heeft een hart waarvan de extracellulaire ruimte van het myocard is geïnfiltreerd door amyloïdfibrillen. Het gevolg? Cardiomyopathie met ernstige klachten en een sombere prognose. De meeste patiënten hebben niet lang meer te leven en overlijden door hartfalen of plotse hartdood.3
De incidentie en prevalentie van ATTRwt berekenen is nogal een uitdaging. De belangrijkste reden hiervoor is onderdiagnose.
Een patiënt kan bijvoorbeeld gediagnosticeerd zijn met (onbegrepen) hartfalen terwijl diegene eigenlijk ATTRwt als onderliggende aandoening heeft. Door zulke gemiste diagnoses bestaat het risico dat de gerapporteerde prevalentiecijfers een onderschatting geven van het werkelijke aantal patiënten met deze ziekte.
González-López et al. (2015) rapporteerden bijvoorbeeld dat ATTR amyloïdose een prevalentie heeft van 13% in een patiëntencohort met diastolisch hartfalen.4
En Castano et al. (2017) rapporteerden een prevalentie van 16% bij een patiëntengroep die een aortaklepvervanging onderging voor aortastenose.5 De geschatte prevalentiecijfers in deze studies hebben voornamelijk betrekking op patiënten met ATTRwt.
Hoe zit het dan met de genetisch overdraagbare vorm van ATTR? Daar kunt u meer over lezen op de pagina over erfelijke ATTR amyloïdose. Of kijk onderstaande animatie en ontdek in 3,5 minuut wat de belangrijkste verschillen tussen beide vormen zijn.
ATTRwt leidt tot een progressieve toename in de dikte van het myocard; mogelijk zowel van de rechterventrikel als van de linkerventrikel. Hetzelfde geldt voor het interatriale septum en de atrioventriculaire kleppen.20
Het resultaat is hartfalen, vaak met behouden ejectiefractie (HFpEF). De meest voorkomende symptomen die daarbij horen, zijn:6
Patiënten met ATTRwt kunnen ook een aantal andere klachten krijgen die niets met het hart te maken hebben. Want als amyloïdose systemisch is, dan kunnen de amyloïdfibrillen zich niet alleen ophopen in het hart, maar ook in andere organen en weefsels. Bij ATTRwt heeft bijvoorbeeld tot wel 50% van de patiënten een voorgeschiedenis van bilateraal carpaletunnelsyndroom.7
Bent u op zoek naar de oorzaak van hartfalen bij uw patiënt? Of heeft u het vermoeden dat er sprake is van ATTRwt als onderliggend lijden? Bekijk onderstaand schema met de belangrijkste aanwijzingen die in verband zijn gebracht met deze aandoening.
U heeft verschillende diagnostische instrumenten tot uw beschikking om ATTRwt op te sporen. Bij voorkeur bestaat de diagnostiek uit meerdere van deze onderzoeken, zodat u de testuitslagen uiteindelijk kunt combineren voor een definitieve diagnose.2 De belangrijkste testen voor de diagnose van ATTRwt zijn:2
Een bekend ECG-kenmerk van ATTRwt is een laag of normaal QRS-voltage, ondanks hypertrofie van het linkerventrikel.8
Hoe is dit te verklaren? Een verdikte wand is het gevolg van zich opstapelende amyloïdfibrillen, en niet van vergrootte hartspiercellen.8
Let op, bij cardiale amyloïdose is niet altijd sprake van de ‘klassieke’ lage QRS-voltages. Bij cardiale amyloïdose zien we een discrepantie tussen de toegenomen dikte van het myocard op een echo en de omvang van de voltages op het ECG. Het is daarom van belang om niet alleen naar lage voltages te zoeken. Waarom? Dit ECG-kenmerk is pas in een laat stadium van de ziekte waar te nemen. En dat maakt het wellicht minder nuttig om cardiale betrokkenheid snel te diagnosticeren.9
Figuur 1: Voorbeeld van ECG afbeelding die de QRS-spanning van extremiteitsafleidingen weergeeft bij een patiënt met cardiale amyloïdose en verdikte LV wand.
Bij cardiale amyloïdose is extracellulaire infiltratie van amyloïdfibrillen verantwoordelijk voor een verdikte linkerventrikelwand (> 12 mm). Die wand is bij ATTR amyloïdose vaak dikker dan bij AL amyloïdosem, maar dat is niet altijd zo. De mate van verdikking is namelijk niet alleen afhankelijk van het type amyloïdose, maar ook van het stadium van de ziekte waarin de patiënt zich bevindt.
Dus, ziet u op de echo dat de wandikte van het hart van uw patiënt is toegenomen, terwijl daar geen duidelijke oorzaak voor is? Dan kan dat wijzen op cardiale amyloïdose.
Verminderde longitudinale strain is een andere aanwijzing op de echo die het vermoeden dat uw patiënt cardiale amyloïdose heeft, kan doen toenemen. Hierbij gaat het om een longitudinale strain die verminderd is in het basis- en middenwandsgebied. Terwijl de strain in de apex vaak behouden blijft wat resulteert in de kenmerkende ‘kers op de taart’, zoals u in onderstaand figuur ziet. 8,10,11
Figuur 2: Voorbeelden van ECHO strain imaging die apicaal behoud weergeven.
Ook een MRI kan u specifieke kenmerken voor cardiale amyloïdose tonen, bijvoorbeeld:
Een 4-kamer en korte as beeld met linkerventrikelhypertrofie, voornamelijk in de septale regio (a,b). Corresponderend korte as beeld dat subendocardiale LGE laat zien. Let op het verminderde signaal van de bloedpoel (donker bloed), specifiek voor cardiale amyloïdose (c). Native T1-analyse met verhoogde T1-waardes (d) en een verhoogd extracellulair volume (e). Overgenomen uit Neth Heart J 27, 525 -536 (2019)doi:10.1007/ s12471-019-1299-1 Oerlemans, M.I.F.J., Rutt en, K.H.G., Minnema, M.C. et al. Cardiac amyloidosis: the need for early diagnosis. Met toestemming van Bohn Stafl eu van Loghum.
Meestal wordt de behandeling van ATTRwt op 2 manieren aangepakt. Dat gebeurt tegelijkertijd. De ene manier richt zich op congestief hartfalen dat kan optreden als gevolg van cardiale betrokkenheid. De andere manier is bedoeld om het ziekteproces van amyloïdose te vertragen door verder afzetting van amyloïdfibrillen te voorkomen.20
De basis van therapie voor hartfalen bestaat uit een verminderde zoutinname en farmacotherapie met diuretica en aldosteronantagonisten, maar geen bètablokkers.
Waarom?
Die kunnen de hypotensie verergeren en de myocardiale contractiliteit verlagen, omdat ze een negatief inotroop effect hebben. Ook digoxine en calciumantagonisten zijn gecontra-indiceerd. Implanteerbare cardio-defibrillatoren en pacemakers zijn daarentegen wel geïndiceerd.
Voor deze aandoening is de behandeling gericht op het transthyretine-eiwit (TTR) dat zich verkeerd vouwt en opstapelt. Dat gebeurt met een transthyretine stabilisator.23
Deze stabilisator bindt zich selectief en met hoge affiniteit aan TTR (een tetrameer). Daardoor dissocieert het minder snel in monomeren. En dat draagt bij aan de stabiliteit van het eiwit. Die dissociatie is de snelheidsbepalende stap van het proces dat leidt tot de vorming van amyloïd. Dus daar ingrijpen vormt de rationale voor het gebruik van stabilisators bij patiënten met ATTR amyloïdose.23
Wilt u meer weten over de behandeling van amyloïdose? Ga naar de website van het Expertisecentrum Amyloïdose (onderdeel van het UMCG). Of neem direct contact op met dit expertisecentrum of dat van het UMC Utrecht.
Eind 2018 kreeg Wim de Ket te horen dat hij ernstig ziek was. De diagnose? Amyloïdose. Wildtype transthyretine amyloïdose met cardiale betrokkenheid, om precies te zijn.
Wilt u een bijwerking melden? Ga dan naar de 'Bijwerkingen melden' pagina en klik vervolgens op u van toepassing zijnde button.
De informatie die op deze website wordt aangeboden is uitsluitend bedoeld voor zorgverleners in Nederland. Bent u geen zorgverlener, maar patiënt of consument, ga dan naar www.pfizer.nl.
2024 Pfizer© Alle rechten voorbehouden.