Ferry Alsemgeest werkt als cardioloog in het ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk. Binnen zijn vakgebied is echocardiologie zijn absolute passie. Om amyloïdose sneller te herkennen, pleit hij voor laagdrempelig gebruik van strain imaging en het durven vertrouwen hierop. Een hechte samenwerking tussen cardioloog en echolaborant is daarbij belangrijk. “Met strain cardiografie kan het soms in één oogopslag duidelijk zijn dat je moet denken aan amyloïdose.”

“Het hart fascineert me, het is zo’n fantastische en ingenieus gevormde motor. En juist de combinatie van denken en doen maakt het vak cardioloog interessant. Het is gewoon een praktisch vak, daar hou ik van. Misschien is dat ook de reden dat binnen cardiologie mijn passie bij de echo ligt.

Iedereen heeft het altijd over de fancy technologie, de CT- en MRI-scans. Maar de basis van cardiologie is en blijft de echo. Het is goedkoop, snel, dynamisch en praktisch. En aangezien een echo direct informatie geeft over de toestand van het hart en de kleppen, is het ook ideaal aan het bed van een patiënt.
 

‘Toen ik begon met de studie geneeskunde dacht ik internist te willen worden, omdat je dan naar het hele lichaam kijkt. Maar na mijn opleiding werd ik eerst assistentcardiologie en dat vond ik eigenlijk veel leuker.‘

En vergis je niet, binnen de echo gaan de ontwikkelingen ook steeds verder. Denk bijvoorbeeld aan de 3D-echo: daarmee wordt het hart afgebeeld zoals de chirurg dat zou zien tijdens een operatie. Je krijgt realtime te zien hoe het hart en de hartkleppen functioneren, dat is geweldig.

Ook de echocardiografie ontwikkelt zich steeds verder. Bijvoorbeeld in de vorm van deformation imaging, oftewel strain imaging. De computer volgt dan de beweging van een pixel van het afgebeelde hart en daarmee kan bekeken worden hoe het hart zich vervormt tijdens de hartcyclus. De techniek wordt al langere tijd in research gebruikt maar nu bijvoorbeeld in dagelijkse praktijk ook al gebruikt bij het screenen naar eventuele hartschade ten gevolge van chemotherapie. Met deze techniek kunnen we al eerder ontdekken dat het hart moeilijkheden ondervindt en achteruitgaat, nog voordat we dit met het blote oog kunnen zien.

De waarde van de echo geldt zeker bij het opsporen van amyloïdose. Een verdikte hartspier is natuurlijk altijd reden om extra goed te kijken naar wat er aan de hand is. De alarmbellen wat betreft amyloïdose moeten echter afgaan als de ECG-uitslagen niet overeenkomen met de dikte van de hartspier. Bij meer hartspierweefsel door een dikke hartspier zou je op het ECG grotere uitslagen moeten zien, omdat er meer elektriciteit voortgeleid wordt. Bij amyloïdose zie je, ondanks die dikkere hartspier, op de ECG juist vaak geen grote uitslagen, maar kleine voltages, zogenaamde microvoltages.

Om erachter te komen of het hier om amyloïdose kan gaan, kan strain imaging aanvullende waarde hebben.

De verdikking die je bij amyloïdose op de echo ziet betreft geen hartspierweefsel, maar de stapeling van eiwitten in het hart. Die stapeling zorgt voor een specifieke vervorming van het hart: de punt van het hart vervormt goed (en kleurt donkerrood in een strain image) maar de rest vervormt minder (en kleurt minder rood/roze in een strain image). Dat noemen we apical sparing – de apex wordt uitgespaard. Daar is minder eiwitstapeling, vandaar dat dit deel van het hart nog normaal vervormt. Een strain image van een hart met amyloidose is snel te herkennen en wordt ook wel ‘cherry on top’ genoemd door de typische kleuring van de strain bulls eye.

Het zien van een verdikte hartspier zou voor echolaboranten direct een trigger moeten zijn om strain te meten. Of voor de cardioloog om dit achteraf te doen, want strain imaging kan ook worden uitgevoerd met echobeelden die al gemaakt zijn. Dat is het mooie: ook als je er op het moment van de echo nog niet aan dacht, kun je in de computer op de opnames alsnog de strain bekijken.

Ik werk niet in een opleidingsziekenhuis, maar ik vind het wel leuk om kennis over te dragen en mensen te enthousiasmeren voor echocardiografie in het algemeen en strain imaging in het bijzonder. Dat deed ik al bij mijn collega’s en de echolaboranten in mijn eigen ziekenhuis, en dat ben ik daarna op steeds meer plekken gaan doen. Inmiddels heb ik de handen ineengeslagen met de ervaren echolaboranten Linda Grutterink en Dennis Gort, en geven we scholingen door heel Nederland en zelfs in het buitenland. Lesgeven geeft me extra energie. We waren laatst in een ziekenhuis om cardiologen en echolaboranten ‘on the job’ te trainen, onder andere met strain imaging. Als ik zie dat mensen enthousiast worden en ermee aan de slag gaan, geeft me dat de motivatie om ermee door te gaan.
 

‘Echolaboranten zijn de ogen van cardiologen.’

Echolaboranten zijn vooral bezig met de techniek van de echo en het vervaardigen van de beelden, de cardiologen met de interpretatie ervan. Dat is goed om van elkaar te weten, we vullen elkaar namelijk aan. Ik zie echocardiografie dan ook als een teamsport, waarbij de echolaborant en cardioloog nauw samenwerken.

Daarom zeg ik altijd: als er iets niet klopt, of als je iets niet vertrouwt, bespreek het dan met elkaar. Echolaboranten zijn de ogen van cardiologen. Zij maken de echobeelden en werken de echo uit tot een voorlopig verslag. De cardioloog bekijkt alle beelden en maakt een definitief verslag. Natuurlijk is de cardioloog eindverantwoordelijk, maar echolaboranten kunnen triggeren, een voorzetje geven. ‘Dit is een verdikte hartspier, ik zie dit patroon, moeten we niet denken aan een stapelingsziekte?’ Schroom niet, we willen allemaal het beste voor onze patiënt. De winst zit erin, als we er met z’n allen aan denken.

Op het moment dat we amyloïdose zeldzaam noemen, is de kans groot dat je denkt ‘oh het zal wel niet, want het is uitzonderlijk.’ Als we het gaan labelen als een vaak niet herkende ziekte, is de kans misschien groter dat we eraan denken.
 

De herkenning van amyloïdose gebeurt gelukkig steeds meer en steeds eerder door de beter wordende techniek. Dat geldt niet alleen voor de echo, maar bijvoorbeeld ook voor de groeiende mogelijkheden van MRI. Ik denk echter dat we amyloïdose nog steeds te weinig herkennen.
 

We zien bijvoorbeeld bij een deel van de patiënten die een nieuwe hartklep moeten krijgen via de bloedvaten (TAVI) dat er sprake is van amyloïdose. Dus misschien is deze ziekte een veel vaker voorkomend probleem dan dat we op dit moment nog beseffen. Hetzelfde geldt voor de wildtype ATTR: ik denk dat we daarvan nog veel gevallen missen of te laat diagnosticeren, doordat we er niet aan denken of niet tijdig de diagnose weten te stellen. Dat is mede de reden dat ik zoveel mogelijk cardiologen en echolaboranten wil enthousiasmeren voor strain imaging.

‘Strain imaging is slechts een paar minuten werk.’