Longarts dr. Gerrina Ruiter (NKI-AvL, Amsterdam) bespreekt tijdens haar presentatie de belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van doelgerichte therapie en het managen van de bijwerkingen die bij deze behandeling kunnen optreden. 
 

De meest voorkomende KRAS is G12c (13% van alle oncogene driver veranderingen).¹ Sotorasib is de eerste effectieve G12c-remmer met een respons bij ca. een derde van de patiënten.² Adagrasib bevindt zich in fase 1/2.3

Aangezien elke tyrosinekinaseremmer (TKI) zijn eigen specifieke bijwerkingenprofiel kent, is het belangrijk om per TKI-remmer de bijwerkingen (AE’s) te bekijken.^2,3 Bij KRAS-remmers zijn dit maagdarmbijwerkingen (diarree komt het meest voor).^2,3 Wanneer de medicatie tijdelijk gestopt wordt, dan herstelt zich dit vaak; vervolgens kan bekeken worden of er dosisreductie moet plaatsvinden.

Overigens wordt gestart met symptoombehandeling zoals loperamide of anti-emetica alvorens de medicatie tijdelijk wordt onderbroken. Belangrijk is dat de behandelstrategie aangepast wordt aan de specifieke patiëntkenmerken en -wensen. 

G12c-remmers zullen van de tweede naar de eerste lijn verschuiven waarbij allerlei combinaties momenteel in studieverband worden onderzocht. Dat betekent dat dit in de praktijk goed moet worden afgestemd en bijgestuurd én met de patiënt moet worden besproken. Tevens zullen middelen zoals KRAS G12c ON- en PAN-remmers hun intrede doen.⁴

Bij patiënten met KRAS G12C is het goed om te checken wat op het moment de opties zijn. Ook na een eerdere G12C-remmer is het zinvol te controleren of er andere mogelijkheden zijn (G12C ON-remmer, panRAS remmer, G12C degraders, antibody-drug conjugates (ADC’s) etc). Ook voor de non-G12C mutaties zijn/komen er nieuwe behandelopties aan.⁴

In 2011 kwam de 1e lijns 1e generatie EGFR TKI erlotinib, gevolgd door de 3e generatie EGFR TKI osimertinib in 2018.5,6 Adjuvante behandeling met osimertinib monotherapie is onderzocht in de AUDARA-studie.⁷

Met de combinatie chemotherapie + osimertinib in 1e lijn (FLAURA2-studie) doen patiënten het beter (mediane progressievrije overleving (mPFS) 29,4 maanden versus 19,9 maanden met osimertinib). De toxiciteit is echter wel hoger; 48% van de patiënten stopt wegens AE’s.⁸ Toevoeging van amivantamab aan lazertinib in de MARIPOSA-studie laat een mPFS zien van 23,7 maanden versus 16,6 maanden met osimertinib en 18,5 maanden met lazertinib. Ook hier zijn de AE’s aanzienlijk (injectie gerelateerde reacties (IRR’s) en huidtoxiciteit).⁹

Bij het kiezen van de juiste behandeling zijn er verschillende factoren die een rol gaan spelen zoals de wens van de patiënt, CtDNA-status, aanwezigheid van co-mutaties en/of hersenmetastasen en de tumorload. De FLAURA2- en MARIPOSA-studies vertonen gelijke effectiviteit maar andere toxiciteitsprofielen, zeker in vergelijking met monotherapie osimertinib. 

Bijwerkingen van EGFR TKI’s zijn onder meer droge huid, eczeem, jeuk, fissuren, acneiforme rash, papulopustuleuze laesies, wondjes/bacteriële superinfectie, hyperpigmentatie, teleangiëctastieën, paronychia en pyogeen granuloom (bij nagels), haarverandering en mucosale schade.

Algemene adviezen zijn o.a. droog scheren, gebruik van vochtinbrengende crèmes na contact met water, geen vette crèmes in het gelaat, niet te warm douchen en max. 1x/dag kort douchen (daarna insmeren). Ook een goede zonbescherming, het schoonhouden van de nagels en geen strakke schoenen horen hierbij.

Zeldzame mutaties zijn onder meer ALK-fusie (komt voor bij ca. 4% van de patiënten) en RET (bij ca. 1,20% van de patiënten).¹

Behandeling van ALK-fusie is met alectinib, brigatinib  en lorlatinib waarbij er tussen de middelen verschillen zijn qua soort bijwerkingen.^10,11 Selpercatinib dat bij RET-fusie wordt ingezet kent als veelvoorkomende bijwerkingen onder meer toename van aspartaataminotransferase (AST), ALT, hypertensie en diarree.¹²